Nama
NRIC
E-mel
Nombor Telefon
Alamat
Nombor Pendaftaran Kenderaan
Jenis Kelas (Motosikal / Kenderaan Persendirian / Perdagangan)
Jenis Perlindungan (Komprehensif – Insurans pihak pertama)/ Pihak ketiga kebakaran dan kecurian / Pihak ketiga –untuk motosikal sahaja)
Buatan & Model
Tahun
CC
Permohonan Perlindungan Tambahan (i.e. Cermin / Pemandu tidak dinamakan/ Kemalangan peribadi)
Syarikat Insurans Pilihan
Mesej